La prise en charge thérapeutique de ce type de patients est à concevoir dans un cadre beaucoup plus large qu’une simple prescription chimiothérapique, associant en particulier si nécessaire un entretien bien conduit et une prise en Pharmaco-Psycho-Sociale.
- Conduire un entretien dans les règles de l’art : Un entretien constitue un dialogue à la fois verbal et non verbal entre deux participants dont les comportements influencent leur style de communication respectif, donnant ainsi lieu à des schémas spécifiques d’interactions. L’un des participants se désigne comme celui qui conduit l’entrevue et vise des objectifs précis tandis que l’autre participant assume en général le rôle de celui qui répond aux questions. Cette définition met l’accent sur l’interactivité de l’entretien. Il est aussi possible de l’adapter au contexte et aux objectifs souhaités. Afin de la rendre plus spécifique d’une évaluation clinique, il suffit d’envisager les visées particulières d’une situation de soins. Ces objectifs sont, globalement, les suivants :
1. établir un profond engagement du patient dans une alliance thérapeutique ;
2. réunir une base de données valides ;
3. développer une compréhension évolutive du patient fondée sur l’empathie ;
4. effectuer une évaluation d’où découle une hypothèse diagnostique ;
5. développer un plan de traitement approprié ;
6. réduire en partie l’anxiété du patient ;
7. lui donner espoir et s’assurer qu’il viendra au rendez-vous suivant.
- Traitement pharmacologique :
- Les antipsychotiques : médicament actif sur le psychisme, utilisé plus particulièrement dans le traitement des psychoses.
- Formes principales : les antipsychotiques font l’objet d’une première classification d’après leur structure chimique : benzamides, butyrophénones, dibenzodiazépines, et phénothiazines. Une deuxième classification est fondée sur le type d’effet psychique prédominant : sédatif (calmant l’agitation et l’agressivité) ; anti délirant (diminuant ou supprimant les idées délirantes et les hallucinations) ; désinhibiteur (combattant un excès de passivité)
- Contre indication : les antipsychotiques sont contre indiqué en cas d’allergie au produit actif. Il est dangereux de les associe à l’alcool.
- Mode d’action : presque tous les neuroleptiques agissent en bloquant la dopamine (neurotransmetteur produit par le cerveau).
- Effets indésirables : ils sont d’ordre neuropsychique (somnolences, incoordination des mouvements, syndrome parkinsonien), neurovégétatif (hypotension artériel, sécheresse de la bouche, constipation, rétention d’urine) ou hormonal (prise de poids, impuissance, frigidité, arrêt des règles)
- 2. Les antidépresseurs : médicament utilise dans le traitement de la dépression.
- Formes principales : les antidépresseur classique sont soit des tricycliques, soit des inhibiteurs de la mono amine oxydase IMAO. On trouve aussi les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, et de la noradrénaline qui sont en générale bien tolérés.
- L’administrationse fait par voie orale, sauf dans les cas sévères (voie intramusculaire ou perfusion intraveineuse). Le traitement ne fait sentir son effet qu’au bout de quelques semaines et doit parfois êtres poursuivie pendant plusieurs mois.il y a néanmoins toujours un risque de réveil d’une anxiété, risque qui justifie une surveillance étroite et un traitement particulier.
- Effets indésirables : les IMAO doivent être accompagnés d’un régime alimentaire strict : il faut éviter les aliments et les boissons qui contiennent de la tyramine (fromage, vingt rouge), car il risque de provoquer des élévations importante de la tension artérielle. Par ailleurs on peut trouver parfois une sécheresse de la bouche, des vertiges, une somnolence, une constipation, et une douleur à la miction.
- Les anxiolytiques : médicament utilise dans le traitement de l’anxiété et de ses différentes manifestations.
- Formes principales Les anxiolytiques les plus prescrits sont les benzodiazépines, les carbamates, l’hydroxyzine. Ces médicaments ont plusieurs indications : anxiété simple, à condition quelle soit réellement gênante ; insomnie d’endormissement (et non pas réveil précoce), attaque de panique ‘crise anxieuses aigue), état d’agitation psychiatrique incontrôlables, anxiété au des névroses. Leur administration se fait par voie orale ou parfois, en cas d’urgence, par injection.
- Effets indésirables : un risque partagé par nombre de ces produits est l’augmentation de leur effets s’ils sont associes à l’alcool. Les interactions avec les autres médicaments sont nombreuses. Par ailleurs, les somnolences qu’ils entrainent rend dangereuses la conduites d’un véhicule. Les benzodiazépines, bien que peu toxique si les règles de prescription sont respectés, peuvent provoquer une dépendance, voire une véritables toxicomanie. Leur utilisation doit être particulièrement surveillée chez les anciens toxicomanes.
- 4. Les hypnotiques : substance médicamenteuse capable de provoquer le sommeil.
- Formes principales : les hypnotiques sont principalement représentés par les benzodiazépines. Certains hypnotiques sont constitués uniquement d’extraits de plantes (aubépine, passiflore, tilleul), d’action plus modéré mais beaucoup mois nocifs. Par ailleurs, des antihistaminiques H1, tel que l’alimémazines, sont préférés pour l’enfant, mais leur utilisation doit rester exceptionnelle. Enfin les hypnotiques barbituriques, tels que le phénobarbital, ne devraient plus être utilisés en raison de leur toxicités élevés.
- Il est conseillé de réserver l’emploi des hypnotiques aux insomnies gênant réellement le sujet et pour des durés aussi courtes que possible, ne dépassant pas quatre semaines. La posologie doit être initialement faible et augmentée seulement, si besoin est, en fonction des résultats cliniques.
- Effets indésirables : chaque substance à ses propres effets indésirables, mais il existe des risques communs. La somnolence peut provoquer des accidents en cas de conduite de véhicule. Les dangers lie à la prise de ces médicaments sont plus importants en cas d’affections respiratoire (dépression respiratoire) et chez les sujets âgés, qui sont particulièrement sensible aux hypnotiques (excitations paradoxale, confusion mentale), il peut se produit une accoutumance et une dépendance, voire une vrai toxicomanie, surtout avec les barbituriques et les benzodiazépines. Un surdosage peut entrainer un coma puis un décès. Les hypnotiques sont à bannir chez le jeune enfant, car on les suspects d’être responsable de cas de mort subite du nourrisson.
- 5. Les thermorégulateurs :
- Traitement psychologique :
- Psychothérapie de soutiens :Par définition les psychothérapies de soutien ne visent pas l’obtention de remaniements psychologiques profonds mais :
- Un renforcement des capacités d’adaptation du sujet.
- Une mise en œuvre plus efficace et plus simple de ses moyens de défense.
- Obtenir la plus grande amélioration symptomatique possible.
- Dégagement des contraintes extérieures par une action sur l’environnement.
- Facilitation des aménagements concrets de l’existence du patient ou l’accompagnement psychologique dans une période de crise.
q La réalisation de ces objectifs nécessite l’établissement d’une relation positive entre le patient et le thérapeute, relation suffisamment chaleureuse pour servir transitoirement de support, mais qui devra être constamment modulée en fonction des mouvements transférentiels du sujet ; le transfert opéré ici comme dans toute psychothérapie mais il n’est pas l’objet d’un travail d’explication et d’analyse, et de ce fait échappe en grande partie à la conscience du patient ; le thérapeute devra donc y être plus attentif.
- 2. Psychothérapie cognitive comportementale : Il s’agit d’un ensemble de techniques thérapeutiques qui utilisent dans le domaine clinique les données établies par la psychologie expérimentale et, plus particulièrement les applications des théories de l’apprentissage. Elles y visent un changement rapide des comportements ouverts (action et parole) et couverts (images mentales, souvenirs, émotions, affects et croyances) du patient sans chercher à agir sur la personnalité, ni sur les motivations de la conduite pathologique. Le principe essentiel des TCC consiste à favoriser l’apprentissage de nouvelles façons de percevoir, d’interpréter, d’agir et de ressentir, ce qui permet au patient de se débarrasser d’automatismes ‘névrotiques’. Définition de YATES en 1977 : « les TC représentent l’application de l’ensemble des connaissances psychologiques acquises selon les principes de la méthodologie scientifique à la compréhension et à la solution des problèmes cliniques ». Ces connaissances psychologiques sont représentées par les théories de l’apprentissage, mais aussi, les modèles cognitifs fondés sur l’étude du trt de l’information :processus de pensée conscients et inconscients qui filtrent et organisent la perception des évènements qui se déroulent dans l’environnement du sujet. Le comportement et le processus cognitif sont en interaction avec les émotions ,reflet physiologique et affectif des expériences de plaisir et déplaisir. Les techniques utilisées interviennent à 3 niveaux : comportemental, cognitif et émotionnel, une conception environnementaliste les sous-tend (le milieu façonne les réponses qu’émet l’organisme).
- 3. Psychanalyse : Le terme de psychanalyse désigne à la fois une méthode d’investigation de la vie psychique, une technique thérapeutique et un ensemble de connaissances théoriques ; et les trois sont intimement liées. Ce sont les recherches de Freud sur cette méthode (d’abord l’hypnose, puis la suggestion, enfin les associations libres) qui l’amenèrent à affiner la technique e à élaborer peu à peu toute une théorie de l’appareil psychique. La description de la psychanalyse comme méthode envisage d’abord la cure type, puis ses variantes en fonction des aménagements techniques que requièrent certains types de patients. C’est ainsi que Freud a fixé le terme de l’analyse de l’ « homme aux loups ». Ferenczi & Rank avec les psychothérapies analytiques brèves, de même qu’ Alexander & French ont une conception différentes des analyses, qui n’ont ni les buts ni les pratiques de la cure type ;et dont les résultats risquent d’être partiels ou provisoires.
A/OBJECTIFS DE LA CURE
Résumé par Freud : « là où régnait le ça, le moi doit advenir »,en effet, si certains auteurs privilégient l’accession à la conscience du matériel refoulé, le renforcement du rôle du moi, la limitation du rôle du surmoi, ou l’attribution d’un sens symbolique au matériel inconscient, l’objectif général de la cure reste : « l’enrichissement dynamique du moi et l’extension de son contrôle, dans un équilibre entre les exigences et la réalité extérieure et l’exercice sous toutes ses formes possibles des potentialités instinctuelles….ce qui implique la réintégration dans la conscience de ce qui était devenu inconscient »M. Bouvet.
Ainsi, les objectifs de la cure peuvent se formuler sous l’angle de la dynamique des pulsions t celui du remaniement structural (topique) e la personnalité. Ainsi la position de l’analyste a été qualifiée par Freud d’ « alliance avec le moi malade » de son patient.
B/CONDITIONS GENERALES DE LA CURE : FONCTIONS DU PROTOCOLE
Elles sont issues de la méthode des ‘associations libres’, plusieurs fonctions doivent être remplies :
-placer le sujet dans des conditions opératoires constantes (horaire, lieu, durée).
-favoriser le relâchement des attitudes de contrôle dont il use communément (régression) ;
-lui laisser en même temps ses capacités d’observation habituelles.
-ne pas lui permettre de trouver, et sans qu’il s’en rende compte, l’aliment nécessaire à ses besoins sous leur forme actuelle (abstinence et frustration).
C/LES ENTRETIENS PRELIMINAIRES
ces entretiens se dérouleront dans un contexte différent de celui de la cure, l’analyste ne doit pas être trop directif, conduits avec discrétion et attention bienveillante, Comportent au moins 2 fonctions :
*recueillir les éléments de décision en ce qui concerne l’indication de la cure : préciser des troubles dont se plaint le patient, les buts ,thérapeutiques et extra-thérapeutiques qu’il poursuit, l’histoire de sa vie et celle de ses troubles et le contexte de réalité où il se situe, et le repérage d’une éventuelle contre-indication, juger de la motivation de la demande, et voir la capacité du patient à porter intérêt aux manifestation de son inconscient, s’il manifeste déjà de l’insight, et sa capacité à se prêter au processus des associations libres ;Freud préconisait même un ‘trt d’essai’ d’1-2 semaines avant la cure, afin de juger de l’aptitude du sujet à poursuivre la cure, et d’étayer ses opinions diagnostiques.
*convenir des modalités pratiques de la cure : rythme, horaire, vacances, règlement des honoraires ; définis une seule fois avant de débuter les séances.
D/LE DISPOSITIF DE LA CURE
*patient allongé, dans une pièce calme, et l’analyste reste hors de sa vue (permettre le relâchement du contrôle du patient, et éviter les projections sur l’analyste).
*fréquence et durée fixe (45 min) .
E/ACTIVITE DE L’ANALYSTE : neutralité et attention flottante
« Le rôle du psychanalyste, c’est d’observer, d’écouter, de comprendre, de savoir attendre et se taire, et le moment venu, donner l’interprétation qui convient ».
LAGACHE.
L’analyste ne doit pas donner de directives, pour ne pas renforcer la dépendance ou justifier son opposition ;’l’analyste est comme un miroir qui ne reflète rien que ce qui lui est montré’.
F/ABSTINENCE ET FRUSTRATION
« Il faut laisser subsister chez le malade besoins et désirs,…. Il n’est pas souhaitable que ces forces soit diminuées par les succédanés de satisfactions .au reste, puisque les malades du fait de leur état et tant que les refoulements n’ont pas été levés, sont incapables de ressentir des satisfactions véritables, on serait bien empêchés de leur offrir autre chose que des satisfactions substitutives ».
Freud.
La frustration est un moyen d’aider le sujet dans l’extériorisation de ses désirs et de ses fantasmes.
G/L’ARGENT
On paye son analyse ; l’argent remplit plusieurs fonctions :
-l’objet des désirs conscients et inconscients ;il revêt des significations symboliques diverses.
-le versement des honoraires renseigne sur des moments de transfert (retard ou oublis de payement).
- 4. Hypnose : L’hypnose après bien des vicissitudes, acquiert de nouveau le droit d’être citée dans l’arsenal thérapeutique, en dépit de la méfiance et des résistances qu’elle suscite. Une lente réhabilitation est entrain de se produire et l’hypnose reprend peu à peu sa place dans le champs psychothérapique. L’emploi thérapeutique de l’hypnose reste étroitement lié à la relation hypnotiseur – hypnotisé. L’hypnose est un phénomène de langage à partir de la parole de l’hypnotiseur, l’hypnose vise à une efficacité pratique par l’établissement d’une relation expérimentale qui aide à une meilleure compréhension de la relation psychothérapeutique. L’hypnose renvoie à beaucoup de concepts, tels que sommeil, suggestion, suggestibilité, modification d’état de conscience, régression, transfert…….
Le déroulement
- Séance de 20 à 30 minutes.
- Rythme : Dans la majorité des cas, un traitement par hypnose se fait en quelques séances
seulement « 03 à 10 séances selon le but thérapeutique
- Certaines conditions sont nécessaires pour l’induction de l’hypnose :
– Une pièce tranquille, peu éclairée, favorable à la détente et au sommeil.
– Fixation de l’attention par un objet ou par un groupe d’idées.
– Stimulation auditive : le médecin répète les suggestions d’une voie monotone plus ou moin forte.
– Etablissement d’un rapport « medecin-malade » qui facilite l’induction.
- Le déroulement de la séance se fait en cinq étapes :
– Entretien préparatoire et les tests dits de suggestibilité.
– Induction de l’état hypnotique.
– Approfondissement de l’état hypnotique.
– La suggestion proprement dite.
– Le réveil et l’entretien post-hypnotique
- Entretien préparatoire :
Son but est de placer l’hypnose dans un cadre médical, cela nécessite un examen psychiatrique complet avec éventuellement les tests psychométriques pour juger de la demande et préciser l’indication selon la symptomatologie et la personnalité du patient ; bien entendu, l’entretien s’attachera à dissiper l’appréhension du sujet en lui expliquant ce qui va se produire ou même ce que l’on attend de lui.
Cet examen s’attardera à dissiper l’appréhension du sujet en lui expliquant ce qui va se produire et ce que l’on attend de lui, puis celui-ci est soumis aux tests de suggestibilité pour augmenter sa suggestion, les plus utilisés sont :
- Le test de balancement avec oscillation du corps puis chute en arrière.
- L’épreuve de Kohnstamm « Body Sway Test » : ou mouvement spontané du bras après
appui préalable contre le mur.
- Tests des mains serrées « Hand Clasp Test » : qui présente l’avantage d’être employé
sur un groupe dont on désire sélectionner les personnes les plus suggestibles.
- Induction :
Elle demande que soient réunies un certain nombre de conditions permettant une bonne relaxation du sujet.
Un relatif isolement sensori-moteur est nécessaire « amortissement des bruits, absence d’éclairage violent, ambiance calme » ; dans certains pays, de véritables ‘hypnotarium’ont été crées.
Les méthodes sont nombreuses et ont pour but principal de fixer ou de détourner l’attention du patient, tout en lui répétant des stimuli monotones, ces méthodes sont classées selon plusieurs critères :
- La durée : induction lente ou rapide.
- L’analyseur stimulé:
– Visuel, par des stimuli optiques « hypnoscope de Stokvis », fixation sur un objet brillant.
– Auditif, par des stimuli acoustiques « métronome ».
– Tactile par des passes.
Une induction médicamenteuse peut être utilisée chez certains sujets particulièrement résistants.
Les méthodes d’induction rapide, autoritaires sont actuellement abandonnées.
Parmis les méthodes d’induction lente, plus permissives, certaines n’ont qu’un intérêt historique ; encore qu’elles soient parfois utilisées de nos jours, ainsi plusieurs méthodes « Bernheim par fascination », « Braid par fixation d’objet», « Erickson, la technique de lévitation de la main droite », « Wolman, technique du serrement des mains »…etc.
La méthode la plus largement utilisée est celle qui combine une relaxation progressive avec sensation de lourdeur, de chaleur et de sommeil induit, accompagnée d’une concentration sur la voix de l’hypnothérapeute et de suggestions verbales monotones et répétées.
Fleisher a même démontré en 1961 par une série d’expériences que les sujets ont actuellement plus de chance d’être hypnotisés s’ils s’attendent à être non pas hypnotisés mais relaxés. La relaxation entraîne beaucoup moin de résistance de la part du sujet.
La durée moyenne est de 15 à 20 minutes et l’état hypnotique ne s’obtient pas obligatoirement la première fois. Un notable raccourcissement de la durée de l’induction est obtenu par la suite chez le même sujet avec le même hypnothérapeute. On peut alors voir les états hypnotiques s’installer d’emblée à un signal donné »chiffre par exemple », si le comptage est employé comme moyen d’induction.
- 5. Relaxation : La relaxation est un terme dont la publicité s’est si bien emparée qu’il est nécessaire de la préciser : depuis qqs années en effet, le terme de relaxation n’est généralisé au point que celle-ci apparaît comme une pratique facile, accessible à tout le monde et praticable partout.
Aussi, définissons-nous la relaxation, au sens étroit du terme :
« Comme un état de détente et de relâchement musculaire ».
L’utilisation de la relaxation en psychothérapie s’appuie sur les liens qui existent entre le niveau du tonus musculaire et la vie émotionnelle et sur la possibilité pour la plupart des individus d’acquérir, a travers le contrôle de leurs tonus musculaire, un certain degré de contrôle et de détente psychiques.
La relaxation est une présence à soi-même, et implique toujours une sensation de notre corps dans l’action mais aussi au repos, sensation du monde qui nous entoure, des projets que nous employons.
Toutes les méthodes de relaxation sont fondées sur cette prise de conscience sensorielle.
Plusieurs méthodes ont été développées depuis le début du siècle, s’apparentant à 2 grands courants :
Le 1er d’inspiration physiologique, donne pour axe principal au travail thérapeutique l’acquisition du contrôle tonique et des rythmes physiologique.
Le second plus intégratif et inspire par la théorie psychanalytique privilégie à travers la perception corporelle les éléments relationnels transférentiels et la verbalisation des conflits du sujet.
- 6. E.M.D.R :
- Insertion sociale :
- 1. Psychothérapie de groupe : Un groupe restreint est considéré comme thérapeutique lorsque sa constitution même est destinée à favoriser la psychothérapie d’un ou de plusieurs de ses membres.
Forme de psychothérapie qui utilise les relations interindividuelles pour provoquer une évolution et un changement de la personnalité. La thérapie de groupe recouvre en fait un ensemble de techniques et de conceptions théoriques diverses.
La psychothérapie de groupe constitue une innovation apparemment singulière dans l’art psychothérapique. Elle occupe une place importante dans la psychiatrie moderne.
C’est une forme de psychothérapie dont l’aspect le plus fondamental est la valorisation particulière, par l’appartenance à un groupe, de la vie relationnelle de l’individu.
Elle recouvre en fait un ensemble de techniques et de conceptions théoriques diverses.
Elle peut s’orienter sur :
Un patient au sein du groupe / Les interactions entre les membres du groupe / Ou sur le groupe dans son ensemble.
Toute psychothérapie de groupe partira de l’espoir d’une action sur les éléments relationnels soit pour modifier suffisamment les relations du malade avec autrui, soit pour obtenir plus profondément un remaniement de sa propre structure.
Le groupe offre un espace où les peurs inconscientes et les distorsions transférentielles peuvent être abordées et corrigées.
On distingue quatre variétés de thérapies de groupe : « Classification de Laxenaire »
- Psychodrame : Type Moreno / Type analytique.
- Groupe centré sur le groupe : Celui de la dynamique du groupe / Celui de la psychanalyse.
- Groupe centré sur le corps.
- Groupe centré sur des techniques particulières.
- 2. Thérapies familiale : Les TF sont un ensemble de méthodes qui concernent un groupe familial et non pas seulement un individu à l’intérieur de ce groupe. Elles cherchent à agir sur les interactions entre le patient et son environnement familial par la rencontre en sa présence des personnes qui interagissent avec lui dans lui dans la réalité quotidienne ; elles y visent le remaniement du fonctionnement familial par une mobilisation et un changement du système d’interaction au sein de la famille, ce qui permettra la rétrocession des symptômes.
Quelque soit les fondements théoriques, elles portent leurs investigations et leurs tentatives de changement sur les phénomènes dont la famille est le siège.
- 3. Psychothérapie institutionnelle : Cette orientation thérapeutique particulière s’est développé en France depuis une trentaines d’années, elle est née d’une réflexion critique sur les effets pathogènes des institutions psychiatriques classiques. Tout séjour prolongé dans une institution favorise en effet la Chronicisation des troubles psychiques, l’hôpital est un univers clos, replié sur lui-même, dans lequel la vie est largement ritualisée, monotone et stéréotypée, et où les possibilités d’échange relationnels sont particulièrement limitées.
« une maison d’aliénés est un instrument de guérison, entre les mains d’un médecin habile, c’est l’agent thérapeutique le plus puissant contre les maladies mentales »Esquirol.
C’est le serpent de mer de la psychiatrie, mais c’est aussi un des paramètres essentiels des soins psychiatriques, surtout lorsqu’on s’occupe des maladies mentales les plus graves, en particulier des psychoses. Elles consistent à articuler dans une structure sociale et concrète, les techniques d’ambiance et techniques psychothérapiques en système global de soins psychiatriques.
On peut entendre par thérapie institutionnelle toutes les actions qui prennent en compte et qui agissent sur l’environnement du malade mental en donnant au mot environnement son sens le plus large « les gens, les choses, les lieux, le temps. ».
On ne peut parler de thérapeutique qu’à partir du moment où la prise de conscience aboutit à la maîtrise médicale de l’institution hospitalière et de l’activité thérapeutique spontanée du personnel infirmier.
Une telle attitude thérapeutique ne conduit pas à la toute puissance de l’institution, elle vise en fait à concevoir et à réaliser une organisation scientifique de soins au malade mental rigoureusement anti-ségrégative.
Définition de Joury :
Elle est bien l’utilisation de ‘ce qu’il ya là’ en tant que structure, système, stratégie, interrelation, espace architectural, hiérarchie du pouvoir, profils, savoirs réfractés, conflits, idéologie…etc., en un mot ‘l’établissement psychiatrique’ dans un vecteur essentiellement psychothérapique « excluant toute technique biologique ou sociale ».
Vue sous certains angles, la PI peut être considéré comme l’élaboration de conditions nécessaires pour pouvoir travailler.
Elle est donc une méthode qui permet de créer une sorte de surface de vie.